istockphoto.com
Недавние изменения в законодательстве предоставили Минздраву возможность устанавливать порядок использования клинических рекомендаций. На первый взгляд, это выглядит как обычная техническая поправка, касающаяся исключительно врачебной практики. Однако ранее закон четко требовал от медицинских работников следовать научно обоснованным стандартам — тем самым «клинрекам». Это, в свою очередь, обеспечивало пациентам право на качественное медицинское обслуживание в рамках ОМС. Теперь же именно Минздрав будет определять судьбу клинреков, и от его приказов будет зависеть качество лечения в системе ОМС. Это особенно актуально для тех, кто чаще сталкивается с заболеваниями и обращается за медицинской помощью, например, для матерей с детьми.
Рассмотрим подробнее, что именно изменилось и как это может повлиять на здоровье россиян.
Зачем врачам стандарты?
С 1 января 2025 года врачи в России будут обязаны предоставлять медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций. Эти документы содержат указания по профилактике, лечению, диагностике и реабилитации пациентов. Проще говоря, это алгоритмы действий для врачей по каждому заболеванию, разработанные ведущими медицинскими ассоциациями на основе актуальных научных данных. Основная цель клинреков — обеспечить единые подходы к диагностике и лечению для всех граждан. Всего было разработано около 600 таких клинических рекомендаций. Они также служат эталоном при оценке качества оказания медицинской помощи — было ли выполнено всё необходимое для пациента в соответствии с его состоянием или нет. Поэтому клинреками руководствуются страховые медицинские организации при проверке работы медицинских учреждений, особенно в случаях серьезных осложнений или неблагоприятных исходов. Такой контроль побуждает врачей более ответственно подходить к лечению, так как за неисполнение клинических рекомендаций предусмотрена ответственность.
Тем не менее, некоторые руководители больниц и поликлиник неоднократно подчеркивали, что клинреки нельзя использовать при проверках, поскольку требования этих документов трудно выполнять из-за нехватки финансирования и медицинского персонала. Однако привлечение специалистов и эффективное использование средств не является проблемой пациентов, которые обращаются за помощью, причем не бесплатной (каждый работающий гражданин делает отчисления с зарплаты на обязательное медицинское страхование). Эти вопросы не должны решаться за счет их здоровья. В любом случае теперь определять судьбу клинреков — устанавливать порядок их применения — будет Минздрав.
Почему важно общественное обсуждение?
На данный момент содержание порядка применения клинреков остается неизвестным для широкой общественности. Проект приказа Минздрава, который непосредственно влияет на качество медицинской помощи, должен быть доступен для ознакомления и обсуждения на соответствующем портале — regulation.gov.ru. Однако на сегодняшний день его там нет. По этой причине некоторые эксперты выражают опасения: не ослабит ли новый документ силу клинреков? В противном случае мотивация врачей следовать научно обоснованным правилам лечения и диагностики может снизиться, и медицинские страховщики не смогут использовать клинические рекомендации для защиты прав пациентов.
Довели до смерти
К сожалению, множество примеров, когда врачи не следовали клиническим рекомендациям, приводило к трагическим последствиям. Aif.ru уже сообщал о таких случаях. В частности, мы рассказывали о ситуации, когда из-за непрофессионализма врача погиб 56-летний мужчина — от заболеваний, которые теперь хорошо лечатся. Пациенту был поставлен диагноз сахарный диабет, он наблюдался в поликлинике и принимал сахароснижающие препараты. Вскоре он обратился к врачу с жалобами на ухудшение состояния. Анализы показали превышение уровня глюкозы и холестерина в крови, а также признаки атеросклероза. Тем не менее, врач не скорректировал лечение, не назначил диспансерное наблюдение и не направил к кардиологу. Состояние пациента резко ухудшилось. У него повышалось давление, нарастала слабость, появились отеки в ногах и головные боли. Однако лечащий врач не назначил необходимые обследования, включая эхокардиографию. Начало хронической сердечной недостаточности не было выявлено, соответственно, не была назначена терапия. В итоге спустя 6 месяцев — инфаркт с летальным исходом.
«Как назначать и контролировать лечение, указано в современных клинических рекомендациях по каждой нозологии (болезни — прим. ред.), — отмечает кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и гастроэнтерологии Омского государственного медицинского университета Ирина Лаптева. — Поэтому при должном контроле и своевременной и полной коррекции артериальной гипертензии, липидных нарушений и сахарного диабета в рассматриваемом случае можно было достичь компенсации и значительно отсрочить прогрессию осложнений, избежать летального исхода.
Вот еще один случай. 36-летняя женщина чуть не погибла от обычного бронхита. Сначала ее лечили амбулаторно, но безуспешно. Когда она начала задыхаться, ее госпитализировали, но в стационаре назначили те же жаропонижающие и отхаркивающие препараты. В результате без правильного лечения ее состояние ухудшилось настолько, что ее пришлось переводить в реанимацию. К счастью, пациентку удалось спасти. Хотя и ценой дорогостоящих процедур. Между тем, тяжелых последствий можно было бы избежать, если бы врачи действовали в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению хронического бронхита и вовремя назначили антибиотики и другие препараты.
По словам Ирины Лаптевой, каждый пункт в клинических рекомендациях основан на доказательной научной базе, что обеспечивает достижение запланированного результата лечения в большинстве случаев. Ориентируясь на этот стандарт, страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС проводят экспертизы качества медицинской помощи. Основные нарушения связаны с неполным обследованием при наличии показаний, неполным или неверным лечением пациента. Причиной этого является незнание или игнорирование информации, содержащейся в клинических рекомендациях.
«Нельзя отменять или ослаблять роль клинических рекомендаций, где прописано всё, вплоть до расчета дозы препаратов, — считает президент Межрегиональной общественной организации «Ассоциация онкологических пациентов „Здравствуйте!“, член Совета по правам человека при Президенте РФ Ирина Боровова. — Тем более это важно в случае онкологических заболеваний, где применение конкретных дорогостоящих препаратов может спасти жизнь человеку.»
Как защитить пациентов?
Если следовать стандартам — клиническим рекомендациям будет не так уж и обязательно — как тогда будут осуществлять проверку качества медицинской помощи? На основе положений документов, содержащих клинические рекомендации, Минздрав разработает критерии, которые будут использоваться страховыми медицинскими организациями при экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Какие это будут критерии и насколько они позволят врачам отклоняться от прописанных эталонных алгоритмов помощи, пока остается неясным.
Если это будут те же клинические рекомендации, но в значительно сокращенном и упрощенном виде, то вред такого нововведения будет очевиден. Например, в случае с пациентом, доведенным до сердечной недостаточности и гибели, и бронхитом, чуть не закончившимся летальным исходом, эксперты страховых компаний выявили множество нарушений именно потому, что оценивали лечение по клиническим рекомендациям. А вот по сокращенным критериям оценки качества, возможно, никаких претензий к работе врачей уже не будет.
Вот почему так важно общественное обсуждение приказа, определяющего порядок применения клинреков и способного повлиять на оценку качества медпомощи. Необходимо учитывать мнение не только руководителей медицинских организаций, которые имеют свои интересы, не всегда совпадающие с интересами пациентов, но и представителей пациентских сообществ и страховых компаний. Речь идет не только о нас, но и о здоровье наших детей.
Остается надеяться, что Минздрав учтет опасения экспертов и разработает документ, способствующий улучшению качества медицинской помощи, а не пойдет на поводу у некоторых руководителей медучреждений, стремящихся снизить уровень своей ответственности. Обеспечить качественное лечение мотивируют не только личные принципы или высокая зарплата. Гораздо чаще — это осознание того, что за халатное или недобросовестное отношение к пациенту придется отвечать в полном объеме согласно закону.
